Data Calon Murid Baru

Lembaga Pendidikan Al Falah Surabaya

* Menandakan kolom wajib diisi

Murid

Nama Murid:*

Tempat, tgl lahir:*

Jenis kelamin:*

Laki-laki
Perempuan

Masuk Jenjang:*

KP
KB
TK
SD
SMP

Kelas:*

TK / Sekolah Asal:

Alamat TK / Sekolah Asal

Mempunyai saudara sekolah di Lembaga Pendidikan Al Falah Surabaya?

1. Nama:

1. Kelas / Jenjang:

2. Nama:

2. Kelas / Jenjang:

3. Nama:

3. Kelas / Jenjang:

---

Orang tua

Nama Bapak/Ibu:*

Tempat tgl lahir*

Alamat:*

Kab / Kodya:*

Telpon Rumah:

Telpon Seluler:*

Email:*

Pekerjaan:*

Alamat Kantor:*

CAPTCHA Code:*